私了事故协议书
在现在社会，协议的使用成为日常生活的常态，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家整理的私了事故协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
私了事故协议书1
甲方：
乙方：
对于XX年XX月XX日发生 交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的______元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
本协议一式份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
私了事故协议书2
甲方：
乙方：
对于 年 月 日发生的，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的 元)。
二、剩余 元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。
三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
私了事故协议书3
甲方：XXX
乙方：XXX,XXX,XXX,XXX,XXX,XXX
xxx0年9月4日14时30分，于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至北京市xx区xx与xx国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王xx抢救无效死亡。现于XX(甲方)与王XX的六名近亲属(乙方)就王XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁XX支付给了王XX的哥哥王XX)。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
私了事故协议书4
要书写工伤事故报告书，首先需要了解我国对于工伤是如何定义，工伤的主要分类和认定原则是怎样的。确定好了工伤的类型，有助于工伤事故报告书的书写。
什么是工伤事故
（一）工伤的定义
工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。
（二）工伤的分类
按照《企业职工伤亡事故分类》将企业工伤事故分为20类，分别如下：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。同时，工伤按受伤程度，一般分为轻伤和重伤，也可分为：轻伤、中度伤、无生命危险的重伤、有生命危险的重伤、危重、存活和不明。按致伤因素，可分为机械性损伤：如锐器造成的切割伤和刺伤，钝器造成的挫伤，建筑物倒塌造成的挤压伤，高处坠落引起的骨折;物理性损伤：如烫伤、烧伤、冻伤、电损伤、电离辐射损伤;化学性损伤：如强酸、强碱、磷和氢氟酸等造成的灼伤。按受伤部位，可分为颅脑伤、面部伤、胸部伤、腹部伤和肢体伤。按皮肤或粘膜表面有无伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。按受伤组织和器官多寡分为单个伤和多发伤。
（三）工伤认定
新工伤保险条例，在原有的基础上，进行部分改动。由中华人民共和国国务院20xx年12月20日颁布的中华人民共和国国务院令第586号确定，20xx年1月1日开始实行。其中第十四至第十七条对工伤认定进行了规定。
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4、患职业病的;
5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：
1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第1项、第2项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第3项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
私了事故协议书5
甲方：
乙方：
对于20xx年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
私了事故协议书6
甲方：
乙方：
对于 年 月 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 元人民币(包括已经支付的 元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
私了事故协议书7
甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计：_______元人民币。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方须一次性支付给乙方_______元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
五、本协议自双方当事人签字后生效。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）：_________乙方（签字）：_______
__年__月__日 __年__月__日
私了事故协议书8
甲方：
乙方：
对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。
二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。
三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、 本协议自双方当事人签字后生效。
七、 本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
年 月 日
年 月 日
私了事故协议书9
甲方（用人单位）：＊＊＊市＊＊＊有限公司
乙方（劳动者）：
甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，根据《工伤保险条例》、《＊＊省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85％＊2100）1785×补助期限25个月＝44625元
生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计xxxxxxx元。
乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：乙方：
（签章）：（乙方代表签名）：
经办人：身份证号：
私了事故协议书10
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
____年__月____日凌晨__时____分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：
1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计________元人民币，经过治疗可以出院。
2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计________元人民币。
3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的.上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金________元人民币。
5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协议书。
6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。
7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
私了事故协议书11
甲 方：
身份证号：
甲方委托代理人：
身份证号：
乙 方 ：
身份证号：
乙方委托代理人：
身份证号：
年 5月 25日5时左右，甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT， 光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 3000 元人民币（大写：叁仟圆整）(不包括已经支付的医药费，交通费等 元)。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：
乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
签约时间：20 年5月27日
私了事故协议书12
一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计*****元人民币（大写：*****圆整）。
二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计**** 元人民币（大写：***圆整）(不包括甲方已经支付的医药费和交通费***元)。
三、乙方从事发到现在任然感到头部不适，根据医生建议，后续如果出现与此次交通事故相关的症状，再去医院进行检查，费用由甲方支付。此项条款截止时间：20xx年*月*日。
三、本协议签定时，甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将目前所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿（除本协议第三条外），甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。二份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：
乙方签字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
私了事故协议书13
赔偿人： ，男，岁，族，车主，现住乡村，身份证号码：
被赔偿人：，男，岁，族，农民，现住市县村，身份证号码：
年月日，汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪某驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院天后于年月日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：
一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额-已经支付的医疗费元)=现在还需给付的金额元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；
三、双方再无其他争议；
四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)
被赔偿人：(签名)
私了事故协议书14
甲方：__________ ，身份证号：____________
乙方：__________ ，身份证号：____________
乘坐人：________ ，身份证号：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________门前发生，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；
二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____________元人民币(大写________________________)；
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；
五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任；
六、本协议一式三份，甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。 我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 见证人：________
协调地址：____________
20____年____月____日
私了事故协议书15
甲方：
乙方：
对于xxxx年xx月xx日发生的，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方各项损失共计xxx元人民币(包括已经支付的xxx元)。
二、剩余xx元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。
三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字后生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)：xxx 乙方(签字)：xxx
xxxx年xx月xx日 xxxx年xx月xx日
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